Vom Installationsbetrieb auszufüllen

Name des eingetragenen Installationsunternehmens
Plz Ort
Straße und Haus-Nr
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Im Auftrag von    Eigentümer           Mieter

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Plz Ort
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habe ich im   Altbau   Neubau

von

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Straße und Haus-Nr. Stockwerk
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nachstehende Erdgasanlage(n) zu installieren.

Ich werde die Arbeiten am beginnen.

		Nennwärmeleistung (in kW/Stck.)
Anzahl		von	bis
	Kochherd
	Heizkessel mit Gebläsebrenner
	Atmosphärische  Heizkessel
	Brennwertgerät
	Gastherme
Gesamtanschluss

Die Anlagen werden unter Einhaltung der baurechtlichen Bestimmungen
der anerkannten Regeln der Technik (z.B. TRGI, DVGW-Regelwerk)
und der Vorschriften der AVBGasV errichtet.
Mir ist bekannt, dass ich die Aufstellung der Gasfeuerstätte,
die Abgasabführung und die Verbrennungsluftversorgung
mit dem zuständigen Bezirksschornsteinfeger abstimmen muss.

. 
 Ort, Datum                                Unterschrift und Stempel 
                                        des eingetragengen Installationsunternehmens