beantrage ich für das Grundstück

Straße, Hausnummer bzw. Flurstücknummer

77723 Gengenbach

die Erstellung eines Gashausanschlusses

die Überprüfung des Gaszählers

das Setzen/Entfernen von Gaszählern

Zum Antrag auf Erstellung von Hausanschlüssen sind ein Lageplan, ein Kellergrundriß (Untergeschoß) und ein Gebäudeschnitt beizufügen.

Ich verpflichte mich, die Erdgasanlage gemäß § 12 der Allgemeinen Versorgungsbedingungen für Gas durch ein eingetragenes Installationsunternehmen ausführen zu lassen. Dieses Installationsunternehmen wird die Inbetriebsetzung der Erdgasanlage schriftlich beantragen. Ich habe zur Kenntnis genommen, daß der Gaszähler erst eingebaut wird, wenn die Anschlußkosten bezahlt sind.

Die Rechnung ist zu richten an den
Grundstückseigentümer      Antragsteller

Die im Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis anfallenden Daten werden zum Zweck der Datenverarbeitung von uns gespeichert.

Bitte teilen Sie uns die Adresse des Installationsunternehmens mit, sofern dieses schon beauftragt wurde: